עזות מצח: בהראל שללו גמלה מקשיש סיעודי "כי אין לו אישור אורולוג"

בהראל שללו גמלה מקשיש סיעודי "כי אין לו אישור אורולוג". פרקליטתו: יש אישור אורולוג, וגם המוסד לביטוח לאומי הכיר במגבלתו.

עוה"ד לירון ביבר-הררי הגישה בימים אלה תביעה לפיה 'הראל' מונעת תגמולים מקשיש סיעודי – מתעלמת במפגיע משלל חוות דעת הקובעות שהוא סיעודי, תוך ניצול מצבו הקשה על מנת לסבכו במאבק משפטי מיותר.

על פי התביעה – הקשיש, תושב ראשון לציון כבן 77 – לקה באירוע מוחי והפך לחולה סיעודי הזקוק לעזרת הזולת בפעולות יומיומיות רבות, כגון אכילה, רחצה והשגחה בהליכה. כמו כן הוא סובל מבריחת שתן ומדיכאון.

כתוצאה ממגבלותיו הרבות הכירה בו חברת 'הראל' כחולה סיעודי לתקופה קצרה.

אך כעבור 4 חודשים בלבד בהם קיבל הקשיש את גמלות הביטוח כסדרן, הפסיקה חברת 'הראל' את התשלומים בטענה כי לקשיש אין אישור של רופא אורולוג לכך שהוא סובל מבריחת שתן.

לדברי עוה"ד ביבר-הררי, חברת 'הראל' מתעלמת במפגיע מהעובדה שהקשיש משתמש בחיתולים באופן יומיומי – עובדה המצביעה עליו כמי שלא שולט בסוגריו. כמו כן צירפה עוה"ד ביבר-הררי לתביעה מסמך של אורולוג מומחה הקובע כי הקשיש סובל גם סובל מבריחת שתן.

גם המוסד לביטוח לאומי קבע כי הקשיש סובל מאי שליטה בסוגרים, ובנוסף, גם מומחה מטעם חברת 'הראל' שנשלח לבית הקשיש על מנת לבודקו – קבע כי מגבלת התנועה הקשה ממנה סובל הקשיש מונעת ממנו להגיע בזמן לשירותים ולהתפנות –אך פסל את מעמדו כסיעודי מפני שלא היה בידיו אישור אורולוג למצבו.

לדברי עוה"ד ביבר-הררי, התנהלות חברת 'הראל' היא שערורייתית מפני שהיא נאבקת בקשיש מוגבל בערוב ימיו, למרות שהקפיד לשלם כל השנים לחברה פרמיות חודשיות משתי פוליסות ביטוח שונות על מנת לקבל תמיכה כשיגיע חס וחלילה למצב של נזקקות וסיעוד.

עוה"ד ביבר-הררי דורשת בתביעתה כי חברת 'הראל' תשלם לקשיש את מלוא התגמולים להם הוא זכאי מהמועד בו הפסיקה לשלם את תגמולי הסיעוד, וכן לעתיד – ובנוסף תחזיר לו את כספי הפרמיה אותם שילם החל ממועד הפסקת התגמולים ואילך. התביעה נדונה בימים אלה בביהמ"ש השלום בתל אביב.

קשיש תושב ראשון לציון, כבן 77, לקה לפני כשנה באירוע מוחי. כתוצאה מכך סובל הקשיש מירידה בתחושה בכל פלג גופו השמאלי, מחוסר יציבות בהליכה, מסחרחורות ומכאבי ראש. כמו כן, הוא סובל מהפרעה בריכוז, מירידה אקוטית בשמיעה משמאל וממצב דכאוני.

לדברי עוה"ד ביבר-הררי, הקשיש לא מסוגל לבצע את רוב פעולות היומיום הבסיסיות, ונזקק לעזרה בהלבשה, ברחצה ובניידות ומאי שליטה על הסוגרים. לאור מצבו הקשה, פנה הקשיש לחברת הביטוח הראל, לקבלת תגמולי הסיעוד שלהם הוא זכאי מתוקף שתי פוליסות אותן רכש מהחברה: האחת – ביטוח קבוצתי סיעודי לחברי קופת חולים כללית מסוג "סיעודי פלוס 2015", והשנייה – ביטוח סיעודי פרטי מסוג "אופק לכל החיים".

"הראל הפסיקה לשלם לאחר 4 חודשים"

חברת הראל אישרה את תביעתו של הקשיש במסגרת הפוליסות, מיום 1/7/16 ועד ליום 16/11/7 (בניכוי תקופת ההמתנה), אולם "ללא כל סיבה דחתה את תביעות ההמשך – על אף שלא חל כל שינוי במצבו הבריאותי והתפקודי של התובע", טוענת פרקליטתו עו"ד לירון ביבר-הררי.

בהראל טענו כי הקשיש מתקשה בהלבשה ורחצה – שתי פעולות בלבד מתוך 6 הפעולות הבסיסיות המגדירות חולה סיעודי, ולמעשה אילו הייתה לו מגבלה נוספת מהרשימה הוא היה מוכר לשיטת 'הראל' כסיעודי.

רופא מטעם הראל שבדק את הקשיש ב- 16/10/16, מצא כי הוא זקוק לעזרה רבה בהלבשה וברחצה בפלג הגוף התחתון, עקב מוגבלות קשה בכיפוף הגב קדימה. עוד קבע המומחה, כי קיים אי שליטה על הסוגרים, הנובע מקושי בניידות. אולם מאחר שהרופא לא ראה הבחנה של אורולוג על אודות היענות נמוכה של שלפוחית השתן, הוא קבע כי לא מתקיימת הגדרת "אי שליטה על הסוגרים" על פי הפוליסות – וזאת למרות שהקשיש סובל מבריחות שתן.

בתביעה אותה הגישה עוה"ד ביבר-הררי לביהמ"ש השלום בתל אביב מצורף מסמך רפואי של אורולוג מומחה, אשר קובע כי הקשיש סובל מתכיפות רבה בהטלת שתן. בנוסף, מחלקת הסיעוד במוסד לביטוח לאומי קבעה, על סמך בדיקת תלות מטעמה שנערכה באוגוסט 2016, כי התובע סובל מבריחת שתן ועל כן זקוק לסיוע.

מאוקטובר 2016, נטען, וכתוצאה מבריחת שתן קבועה, נאלץ הקשיש להשתמש בחיתולים כאמצעי ספיגה באופן קבוע. "בהתאם להגדרת הפעולה 'אי שליטה על סוגרים' בכל אחת מן הפוליסות, 'שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, יחשב כאי שליטה על הסוגרים'", טוענת עו"ד ביבר-הררי בתביעה. "לפיכך, לא יכולה להיות מחלוקת כי התובע סובל מאי שליטה על סוגרים מאוקטובר 2016". לאור זאת, נטען, הוא אינו מסוגל לבצע 3 מתוך 6 הפעולות שנקבעו במקרה הביטוח בפוליסות, ולכן זכאי לתגמולים.

 

"חוסר תום לב מצד חברת הביטוח הראל"

"התובע, אשר שילם לנתבעת במשך שנים רבות עבור הביטוחים הסיעודיים, נתקל במחסומים קשים ובחוסר תום לב מצד הנתבעת, דווקא כאשר נמצא בשלב כה קשה בחייו, בו נדרש להתמודד עם מצב סיעודי והזדקקות לעזרה מבני משפחתו בביצוע רוב פעולות היומיום", טוענת עו"ד ביבר הררי. "למרבה הצער, התובע נאלץ לפנות להליכים משפטיים, עניין המקשה עוד יותר על ההתמודדות עם מצבו".

עו"ד ביבר-הררי מבקשת שביהמ"ש שיחייב את חברת 'הראל' להעביר לקשיש את כל התגמולים המגיעים לו מיום 8/11/16 ואילך, הן מכוח הביטוח הקבוצתי אותו רכש והן מכוח הביטוח הפרטי. כמו כן, מבקשת עוה"ד ביבר-הררי שחברת הראל תשיב לקשיש את הפרמיות אותן שילם לביטוחים מאז פנייתו הראשונה למימושם, וכן תפסיק לחייב אותו בתשלום הפרמיות החודשיות הללו.

התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

אולי תתעניין ב...

שוב תאונה על הרצל: רוכב אופנוע נפצע

מתנדבי רפואת חירום של איחוד הצלה מסניף אשדוד הוזעקו לרחוב הרצל פינת החלוצים באשדוד בעקבות …

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

שינוי גודל גופנים